Дата заповнення анкети:
Data wypełnienia:

Електронна пошта:
E-mail:

Iм'я:
Imię:

Прізвище:
Nazwisko:

Aдреса перебування:Adres pobytu:

Чеховіце-дзедзіце / Czechowice-DziedziceБронув / BronówЛігота / LigotaЗабжег / Zabrzeg

вул:
ul:

PESEL:

Дата прибуття в польщу:Data przyjazdu do Polski:

Tелефон:Telefon:

Професійна ситуація:Sytuacja zawodowa:

oсоба, яка працює за контрактом / osoba pracująca w oparciu o umowęипадковий працівник / osoba pracująca dorywczoбезробітний, зареєстрований у службі зайнятості / osoba niepracująca, zarejestrowana w urzędzie pracyособа, яка не працює, не зареєстрована в службі зайнятості / osoba niepracująca, niezarejestrowana w urzędzie pracy

Робоче місце:Miejsce pracy:

Освіта:Wykształcenie:

вища / wyższeсередня / średnieпрофесійна / zawodoweвідсутність освіти / brak wykształceniaвісь. Навчання / os. Ucząca się

Робота в україні:Wykonywany zawód w ukrainie:

Ви національна чи етнічна меншина, мігрант, особа зовнішнього походження?
Czy jesteś osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem, osobą obcego pochodzenia?

tak / tакnie / ні

Джерело прибутку в польщі:Źródło utrzymania w Polsce:

сімейні виплати (наприклад, 500 +) / świadczenia rodzinne (np. 500 +)

доходи від роботи, у тому числі від випадкової роботи / dochód z pracy, w tym z pracy dorywczej

допомога родини / pomoc rodziny

допомога інших людей / pomoc innych osób

інші форми фінансової допомоги / inne formy pomocy finansowej

соціальна допомога / pomoc społeczna

Ви національна чи етнічна меншина, мігрант, особа зовнішнього походження?:Czy posiadasz ważne orzeczenie o niepełnosprawności?

tak / tакnie / ні

Якщо так:Jeśli tak:

Встановлений ступінь:Ustalony stopień:

Вид інвалідності/символ:Rodzaj niepełnosprawności/symbol:

Чинність рішення:Ważność orzeczenia:

Ви людина в іншому соціальному положенні?:Czy jesteś osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej?

tak / tакnie / ні

Склад родини в польщі:Skład rodziny w polsce:

самокерівник/живуодин / osoba samodzielnie gospodarująca/mieszkam sam

Я виконую функції тимчасового опікуна щодо:Pełnię funkcję opiekuna tymczasowego dla:

Ім'я та прізвище дитини:Imię i nazwisko dziecka:

Дитячий песель:PESEL dziecka:

студент у PLuczeń w PL:

онлайн-студент в UKR:uczeń online w UKR:

я живу зі своєю сім'єю / mieszkam z rodziną

Iм’я та прізвище подружжя:Imię i nazwisko małżonka:

PESEL номер подружжяPESEL małżonka:

чи працює чоловік/дружинаCzy małżonek pracuje:

tak / tакnie / ні

Кількість дітей на утриманні:Liczba dzieci na utrzymaniu:

Iм'я та прізвище дитини:Imię i nazwisko dzieci:

Песель дитини:PESEL dzieci:

студент у PL:uczeń w PL:

tak / tакnie / ні

онлайн-студент в UKRuczeń online w UKR:

tak / tакnie / ні

чи потрібний догляд за дітьми під час участі в навчанні?Czy potrzebujesz opieki dla dziecka na czas uczestnictwa w zajęciach?

tak / tакnie / ні

Бажані дні та години участі в заняттях:Preferowane dni i godziny uczestnictwa w zajęciach:

години до 15:00 / godziny do 15:00години з 16:00 / godziny od 16:00вихідні (субота/неділя) / weekendy (sobota/niedziela)у будь-який час / każda pora

Знання польської мови:Znajomość języka polskiego:

не знаю польської / nie znam języka polskiegoзнаю базову польську мову / znam j. polski w stopniu podstawowym w mowieзнаю базову польську мову в письмовій формі / znam j. polski w stopniu podstawowym w piśmieв процесі вивчення польської мови, хочу продовжити / jestem w trakcie nauki j. polskiego, chcę kontynuować

Форми пропозиції підтримки:Propozycja form wsparcia:

психологічна допомога для ос. Дорослий / pomoc psychologiczna dla os. dorosłejпсихологічна допомога дитині / pomoc psychologiczna dla dzieckaлогопедична підтримка дитини / pomoc logopedyczna dla dzieckaсвяткові майстер-класи для дітей / warsztaty wakacyjne dla dzieciекскурсії / wycieczkiкурс польської мови для дорослих / kurs języka polskiego dla dorosłychкурс польської мови для дітей / kurs języka polskiego dla dzieciрепетиторство для дитини/korepetycje dla dzieckaюридична допомога /pomoc prawna