Formularz:

Дата заповнення анкети: Data wypełnienia:
Електронна пошта: E-mail:
Iм'я: Imię:
Прізвище: Nazwisko:
Aдреса перебування: Adres pobytu:	Чеховіце-дзедзіце / Czechowice-DziedziceБронув / BronówЛігота / LigotaЗабжег / Zabrzeg
вул: ul:
PESEL:
Дата прибуття в польщу: Data przyjazdu do Polski:
Tелефон: Telefon:
Професійна ситуація: Sytuacja zawodowa:	oсоба, яка працює за контрактом / osoba pracująca w oparciu o umowęипадковий працівник / osoba pracująca dorywczoбезробітний, зареєстрований у службі зайнятості / osoba niepracująca, zarejestrowana w urzędzie pracyособа, яка не працює, не зареєстрована в службі зайнятості / osoba niepracująca, niezarejestrowana w urzędzie pracy
Робоче місце: Miejsce pracy:
Освіта: Wykształcenie:	вища / wyższeсередня / średnieпрофесійна / zawodoweвідсутність освіти / brak wykształceniaвісь. Навчання / os. Ucząca się
Робота в україні: Wykonywany zawód w ukrainie:
Ви національна чи етнічна меншина, мігрант, особа зовнішнього походження? Czy jesteś osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrantem, osobą obcego pochodzenia?	tak / tакnie / ні
Джерело прибутку в польщі: Źródło utrzymania w Polsce:
	сімейні виплати (наприклад, 500 +) / świadczenia rodzinne (np. 500 +)
	доходи від роботи, у тому числі від випадкової роботи / dochód z pracy, w tym z pracy dorywczej
	допомога родини / pomoc rodziny
	допомога інших людей / pomoc innych osób
	інші форми фінансової допомоги / inne formy pomocy finansowej
	соціальна допомога / pomoc społeczna
Ви національна чи етнічна меншина, мігрант, особа зовнішнього походження?: Czy posiadasz ważne orzeczenie o niepełnosprawności?	tak / tакnie / ні
Якщо так: Jeśli tak:
	Встановлений ступінь: Ustalony stopień:
	Вид інвалідності/символ: Rodzaj niepełnosprawności/symbol:
	Чинність рішення: Ważność orzeczenia:
Ви людина в іншому соціальному положенні?: Czy jesteś osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej?	tak / tакnie / ні
Склад родини в польщі: Skład rodziny w polsce:
	самокерівник/живуодин / osoba samodzielnie gospodarująca/mieszkam sam
	Я виконую функції тимчасового опікуна щодо: Pełnię funkcję opiekuna tymczasowego dla:
	Ім'я та прізвище дитини: Imię i nazwisko dziecka:
	Дитячий песель: PESEL dziecka:
	студент у PL uczeń w PL:
	онлайн-студент в UKR: uczeń online w UKR:
	я живу зі своєю сім'єю / mieszkam z rodziną
	Iм’я та прізвище подружжя: Imię i nazwisko małżonka:
	PESEL номер подружжя PESEL małżonka:
	чи працює чоловік/дружина Czy małżonek pracuje:	tak / tакnie / ні
	Кількість дітей на утриманні: Liczba dzieci na utrzymaniu:
	Iм'я та прізвище дитини: Imię i nazwisko dzieci:
	Песель дитини: PESEL dzieci:
	студент у PL: uczeń w PL:	tak / tакnie / ні
	онлайн-студент в UKR uczeń online w UKR:	tak / tакnie / ні
чи потрібний догляд за дітьми під час участі в навчанні? Czy potrzebujesz opieki dla dziecka na czas uczestnictwa w zajęciach?	tak / tакnie / ні
Бажані дні та години участі в заняттях: Preferowane dni i godziny uczestnictwa w zajęciach:
	години до 15:00 / godziny do 15:00години з 16:00 / godziny od 16:00вихідні (субота/неділя) / weekendy (sobota/niedziela)у будь-який час / każda pora
Знання польської мови: Znajomość języka polskiego:
	не знаю польської / nie znam języka polskiegoзнаю базову польську мову / znam j. polski w stopniu podstawowym w mowieзнаю базову польську мову в письмовій формі / znam j. polski w stopniu podstawowym w piśmieв процесі вивчення польської мови, хочу продовжити / jestem w trakcie nauki j. polskiego, chcę kontynuować
Форми пропозиції підтримки: Propozycja form wsparcia:
	психологічна допомога для ос. Дорослий / pomoc psychologiczna dla os. dorosłejпсихологічна допомога дитині / pomoc psychologiczna dla dzieckaлогопедична підтримка дитини / pomoc logopedyczna dla dzieckaсвяткові майстер-класи для дітей / warsztaty wakacyjne dla dzieciекскурсії / wycieczkiкурс польської мови для дорослих / kurs języka polskiego dla dorosłychкурс польської мови для дітей / kurs języka polskiego dla dzieciрепетиторство для дитини/korepetycje dla dzieckaюридична допомога /pomoc prawna

Пункт про згоду на використання зображення:/Klauzula zgody na wykorzystanie wizerunku osoby dorosłej
Пункт про згоду на використання зображення дитини:/Klauzula zgody na wykorzystanie wizerunku dziecka
Інформаційне положення:/Klauzula informacyjna

Інформаційне положення/Klauzula informacyjna
Пункт про згоду на використання зображення/Klauzula zgody na wykorzystanie wizerunku osoby dorosłej
Пункт про згоду на використання зображення дитини:/Klauzula zgody na wykorzystanie wizerunku dziecka

Kolejna witryna oparta na WordPressie

Telefony:

(32) 215 50 98, (32) 215 44 09

Adres email:

sekretariat@ops-czdz.pl

Adres:

43-502 Czechowice-Dziedzice,Kolejowa 37

Ankieta

Ankieta

Formularz: